医疗为何出错？电子病历和医疗设备不会像医芒果体育护人员那样思考

2023-04-03 13:35:04

　　《当医疗出错时：一位医生的痛与思》，译林出版社2023年2月版，[美]丹妮尔奥弗里（Danielle Ofri） 著，俞敏 译。

　　几乎每个需要急救的患者都会死去，换句话说，就是毁灭性的疾病把他们带到了急救室门口。奇怪的是，死亡实际上是急救中的一个步骤。第一步。大家都知道，但没人会说。尽管患者在疾病的摧残下死去，但抢救会继续，直到有人“喊停”。也只有在那时，死亡才会被承认。这是人类悲恸与日常官僚作风的痛苦粘连。

　　作为住院医师，我总是被“死亡时间”这个奇怪的概念击中，尤其是在我成为急救负责人时。一方面，我宣布死亡时间时会非常精确（“凌晨4点17分”）。另一方面，这完全是武断的。如果我决定再多抢救一分钟的线分。如果我更早一点面对现实，死亡时间可能会是凌晨4点14分。在所有这些情况下，病人的生命已然停止。事实上，在急救开始前，生命就已经停止了。也就是病人停止呼吸或心脏停止跳动的时候。那是病人真正死亡的时刻。然而，我们所记录的正式死亡时间是我们暂停战斗的时刻，而不是细胞停止战斗的那一刻。

　　我怀疑，这种局面与医疗记录在医疗保健中占主导地位有关。患者与医疗保健系统接触过程中发生的一切都必须记录在案。这么做是有充分理由的。图表（也被称为病历）是患者漫长的医疗历程的记录。服用的每一种药，每一次化验检查，每一张X光片，都是病历的一部分。医护人员撰写进度记录，记录患者目前的病情和护理计划。即使在混乱的急救时，也总会有一位护士冷静地站在角落里，一丝不苟地逐步记录抢救的每一个步骤。当然，那个操作文档的最后一个条目是死亡时间。

　　对我来说，这反映了病历是如何最终指导医疗实践的，而不是相反。随着文档记录需求的增长，我们的执业方式也在改变。几代人以来，病历都是由标准的纸质图表组成的，不同团队成员在一个统一的物理位置潦草地写下他们的观察结果。编年史是真实的，你可以翻阅这本编年史来阅读患者的整个故事。当然，你也可能不小心把咖啡洒在那本神圣的编年史上。也可能洒上的是你的泰国红咖喱。这本病历可能被奔忙的勤杂工打翻在地，纸牌般乱成一团。它也可能被埋在去度假一周的内芒果体育分泌学家桌子上的一堆刊物下面。出院总结可能是由拥有新石器时代书法技巧的外科医生写就的。三张关键页面可能被一名医学生“借”去，用于7点的晨会。

　　因此，有许多令人信服的理由使用数字化病历。电子病历，也被简称为EMR（有时也叫EHR［电子健康记录］），避免了这些缺点中的大部分——它总是清晰可辨，也不会被滞留在某人的办公室里。如果你把咖啡和泰国红咖喱洒在上面，你的电脑终端可能会短路，但实际的电子病历会幸存下来。

　　电子病历可能不如过去的纸质病历那样真实可感，但要说有什么的话，它实际上对医疗服务的提供方式产生了更大的影响。无论是什么原因，有意还是无意，电子病历都从根本上改变了卫生专业人士处理医疗信息的方式。在使用纸质病历的时日里，每次我看病人，都会得到一张空白的纸——你可以说，它是一个空白的画面。（在贝尔维尤，出于某些莫名其妙的原因，病程记录的纸张是火烈鸟粉的。在我整个医疗培训期间，我感觉自己好像在一片碱式水杨酸铋的海洋中挣扎。）

　　这张空白纸的妙处在于，我可以完全按照我处理信息的顺序写下我的想法。我会从患者就诊的主要原因（“主诉”）和HPI（“当前病史”）开始，然后是既往病史。检查完患者后，我会记下查体结果，然后是相关化验或放射学检查结果。

　　在此，我会停下来想一想，试图将其汇总。我会匆匆浏览我的鉴别诊断。如果我不是过于匆忙的话，我会进行详细评估，列入很多细节，对我的临床推理做出解释，为何我可能倾向于一个诊断，而不是另一个。最后，我会动笔写下明确的行动方案。我的目标是，我，或者任何其他人，在稍后某个时间点回看这则笔记时，能立即掌握我所思考的全部内容，并理解我为什么会这么想。

　　相比之下，当我打开电子病历时，计算机会逼迫我按照它的顺序记录，这与我的思维弧线风马牛不相及。这反映出，电子病历最初是作为记账系统而开发的。直到后面，他们才开始整合临床信息，但即使是最好的电子病历也不会像临床医生那样思考。我们人类必须改道适应电子病历的要求。

　　电子病历不仅会干扰思路，还会迫使用户为自己的思路分类。患者的各个方面都包含在不同字段中，这些字段在逻辑上没有联系。在过去的纸质病历上芒果体育，我可以把验血结果和X光结果放在一起，因为它们在逻辑上形成了支持性数据，可以肯定或否定诊断。如果结果与我的临床推理相关，我可以在评估中记下心脏病会诊结果。但是，在电子病历中，化验结果在一个地方，放射学结果在另一个地方，而会诊结果在第三个地方。

　　当涉及诊断时，这种思维的碎片化越发危险，正如我们所看到的，诊断的过程需要把信息整合起来。电子病历把信息以及你的思维流强行纳入一个刚性结构，从而与整合背道而驰。这个刚性结构适用于计算机程序员和记账部门，但对任何患者的照护者而言未必合乎逻辑。

　　有了电子病历，就回不去了，我也不认为应该回去。医疗信息集中是有重大优势的。但是，电子病历带来的影响也是同样巨大的，它对医疗保健和医疗过失都产生了强有力的影响。

　　加州大学旧金山分校的内科医生罗伯特瓦赫特，写过大量关于医学与技术的文章。虽然瓦赫特自认为是技术乐观主义者，但他在《数字医疗》一书中，不偏不倚地描述了医疗技术的进步和缺陷。促使他写这本书的，是一个足以让任何亲历过电子病历的医生、护士或患者都汗毛直竖的案例。

　　7月里宜人的一天，在加州大学旧金山分校儿童医院的病房里，一名儿科住院医师为一位名叫巴勃罗加西亚的十几岁的患者，开了复方新诺明（Bactrim）。复方新诺明是一种由来已久的抗生素，太过久远以至于没人记得要用多少毫克剂量。处方总是“一天两次，一次一片”——但对肾功能不全和年幼的儿童要使用较低剂量。（复方新诺明，实际上是复合型抗生素：160毫克的甲氧苄啶和800毫克的磺胺甲恶唑。）

　　巴勃罗的体重比临界值低3磅，不能用标准成人剂量（一天两次，一次一片），因此电子病历把住院医师的处方下调至基于体重的儿科剂量——每公斤5毫克。基于体重的剂量在儿科显然至关重要，因为儿童体重范围可以从6磅到85磅不等。

　　在这个病例中，根据体重得出的甲氧苄啶的剂量为193毫克，略高于160毫克一粒药的剂量。住院医师恰当地把剂量四舍五入至160毫克。然而，诸如此类的舍入会在电子病历中触发自动警示，提醒药剂师仔细检查剂量。

　　药剂师与住院医师联系，想要弄清楚160毫克是不是她真正想要的剂量。电子病历就是以这种方式——人工干预进行复查——设法捕捉错误计算的。住院医师向药剂师确认了剂量，然后再次输入了“160”。

　　你可以用标准毫克剂量（160毫克一片），也可以基于体重（毫克/千克）剂量在电子病历中输入复方新诺明的剂量。不幸的是，电子病历“默认”使用住院医师此前用的毫克/千克单位。所以，她输入的不是160毫克，而是无意中输入了160毫克/千克。也就是巴勃罗加西亚38千克体重中的每一千克都需要160毫克。

　　你无须计算，就会感到头晕目眩，但瓦赫特为我们做了这一计算。剂量达到了6160毫克，也就是38.5片复方新诺明。

　　几乎每个呼吸正常的医学专业人士都知道，复方新诺明是一种“一天两次，一次一片”的药物。我们了解这一点，就像我们知道在正常情况下，一只手有五根手指一样。我们开出38.5片复方新诺明，就像我们在晨间咖啡中倒入38.5包糖一样。然而，一旦错误嵌入电子病历中，它自身就焕发出异常强大的生命力。我现在就像在用极其慢的倍速观看一部即将进入高潮的恐怖电影。几乎不忍再看下去。

　　复方新诺明的处方单已经被送到了药房。为避免医疗过失，医院安装了最先进的药房机器人。这台机器不会犯人类可能犯下的任何错误——数错、读错、打哈欠。由于处方单已被人类药剂师贴上了“已批准”的标签，机器人100%准确地把38.5片药按照要求配发到了药箱中。

　　在病房里收到药箱的护士吓了一跳，因为她意识到这一药片数量极其异常。但是，她可以看到，医生和药剂师都仔细检查了处方单。这令人放心。此外，将药片与患者匹配的条形码系统（以防药物混淆错误）向她保证，这正是这位患者所需的正确剂量。在一个处理了太多古怪疾病和试验性治疗的学术医疗中心工作，不难看到非典型的给药方案。

　　如果护士停下例行工作，向另一名护士寻求建议或就药物问题呼叫医生，她的屏幕上会出现一个红色警报，通知她，以及她的主管，她的药给得晚了。（按时送药是医院强调的众多“质量措施”之一。）

　　此外，电子病历不允许心虚的护士拿主意，“我会先处理完其他病人，然后在我能多想想的时候再考虑这个病人”，因为她需要先扫描条形码，把全部38.5片药提供给病人，她的当前任务才能被标记为“完成”。所以，她无法得到帮助，除非她克服所有不利因素，使整个病房陷入停顿才行。顶着“高效”的压力，在繁忙的病房里这么做并不容易。

　　因此，有了条形码的保证、药房机器人的准确性、药剂师和医生双方出具的经人类仔细检查的文档记录，也就是在所有为减少医疗过失而制定的措施一应俱全的情况下，护士按照电子病历的指示分发了药片。38片大药丸大小的复方新诺明片。当然，还有另外半片。

　　一开始，巴勃罗只注意到一些奇怪的麻木感和刺痛感。随后他变得焦虑和有点糊涂。而后，他的身体突然出现全身发作性癫痫。他停止了呼吸，有人呼叫了急救小组。巴勃罗加西亚奇迹般地活了下来，显然没有受到永久性伤害。但这种情况下，他本来的结局很可能是需要透析，或者出现永久性脑损伤，或者死亡。（那天，运气的剂量似乎比通常情况下高出不少，甚或高达38.5倍。）他似乎完全康复了，尽管他对医疗系统的信任毫无疑问遭受了永久性伤害。

　　这个案例之所以最能说明问题，是因为它凸显了电子病历如何试图通过各种警示和警告改善患者安全，最终却可能严重伤害患者。更讽刺的是，如果医生用手而不是用电脑来写医嘱，或者药物由药剂师而不是机器人分发，这个错误会立马被发现。我们所赖以降低医疗失误率的技术竟然会增加错误率，或者发明各种新错误。

　　此外，瓦赫特还利用这个案例强调了警示问题。警示是电子病历在预防医疗过失时使用的基本工具。对医护人员来说，这些计算机的警示构成了连续的、共同的偏头痛。我们整天都在与处方单和用药医嘱打交道，警示系统变成了一只满腹牢骚的章鱼，向四面八方伸出触手，不断地拍打。就在你认为你已经清除了警示的挑战时，又有七条肥大的腿带着更多警示向你袭来，有待处理。

　　现在，也许你认为我是在装模作样，但确实就是那种感觉。每当要证明维生素D药片不是管制物质时，我都想要尖叫。每当我不得不处理这样一条警示，警告我所开的助行器“没有”药物相互作用时，我都想拿手术刀去割屏幕。每当我要为每一位65岁以上的患者开任何一种药，就会弹出一个警示，告诉我应该对65岁以上的人“谨慎用药”时，我已经准备好肢解键盘了。

　　让我更加愤怒的是，我知道有一些更重要的警示掩埋在这些无用的警示里。如果某一药物禁用于肝病，或者因为肾功能受损而需要不同剂量，我希望得到提醒。我知道我不可能记住所有关键的药物相互作用，所以在我无意中开了两种不能同时服用的药物时，我希望电子病历可以逮住我。因此，我对电子病历让我淹没在如此多无关紧要的警示中感到愤怒，以至于我——像大多数足够诚实地承认这一点的医护人员一样——最终忽略了一切警示。

　　在阅读了鲍勃瓦赫特作品中关于复方新诺明灾难的内容后，我决定从自满中清醒。毕竟，当医生开出正常剂量的38.5倍的复方新诺明时，电子病历确实当面弹出了警示。但她已经和药剂师看完处方单，所以她没有理会警示，就像她和我以及其他每个人对每小时都会收到的成百上千个警示所做的那样。这些警示似乎故意不让我们完成任何工作。

　　因此，我决心在看过所有警示前不去无视它们。那里可能埋着一个我不想错过的关键警示。另外，电子病历是法律文件。对警示单击“好的”，表示我已经读过了这条警示，评估了其内容，考虑了其影响，而后做出了决定。律师在法庭上肯定会这么说。

　　就在第二天早上，我开始工作，感到自己像在拳击场上刚刚受到激励的拳击手，自信地上下跳动，展示我新练出来的“患者安全”肌肉。我几乎能感觉到绸缎般光滑的长袍在我肩上闪闪发光，而不是我那件耷拉着的白大褂，上面还沾着漏水的钢笔留下的墨渍。我已经准备好战斗了！

　　这么说吧，我甚至没能通过第一轮考验。我在当天第一位患者面前就败下阵来。他需要13张药方，每种药都有几个警示，加起来有几十个。几乎都是没用的。比如，对无须根据体重进行调整的药物提醒说，“这种药不提供基于体重的剂量”。或是另一些同样没有帮助的东西，比如当我开具酒精棉签时，提醒说“这种药没有药物相互作用”。偶尔，我会得到一些重要但含糊的信息，比如“药物X可能会增加Y的生物利用度。数据质量不确定”。这种情况下，我该怎么办？

　　在我给他开具血压袖带，让他在家检查血压时，这个处方引发了一系列警示。一片八英寸的乙烯基塑料怎么会与七种不同的药物相互作用？再说，它当然是没有基于体重的剂量的。我的患者还犯有超过65岁的重罪，所以开具每一个处方，甚至是他的血压袖带时都会出现我需要“谨慎处理”的警告。

　　无论警示是多么空洞，我还是坚持阅读并记录每一个药物警示。最终令我崩溃，令我彻底走投无路的是，这位患者正在服用华法林。华法林是抗凝剂，一种所谓的血液稀释剂，他服用华法林，是因为房颤使他面临血栓风险，可能会导致中风。

　　众所周知，华法林与宇宙中的几乎每一种食物、药物和化学物质都有相互作用，因此它生成的警示数量显然是惊人的。不仅如此，因为华法林的剂量是根据其在血液中的水平来服用的，而血液中的水平会视患者是过度沉迷于菠菜，还是在拜访一位有猫的朋友后服用了抗过敏药，还是有几天忘了服用胆固醇药物，还是更怀疑地看了一眼火星而不断变化。对华法林剂量的不断调整有一种鲁布戈德堡的感觉，患者最后通常会服用精心设计的剂量组合，每月（有时每周）都在变化。

　　比起其他药物，华法林处方单的开具频率要更加频繁，并且它拥有最复杂的剂量组合和最多的药物相互作用。其风险也比几乎任何其他药物都高，因为如果剂量稍低，就可能导致血栓和中风。如果剂量稍高，就可能导致出血。任一方向的错误都会严重伤害患者，甚至致其死亡。你可以看到，为什么华法林很可能是最可怕的处方药。

　　我这位患者的服药日程并不特殊，在周二、周四、周五和周日服用8毫克，而在周一、周三和周六服用9毫克。华法林没有8毫克或9毫克那么大的片剂，所以我不得不使用4毫克和5毫克的药片，并为每种药片分别开处方，外加一篇补充性的长篇大论，解释如何正确服药。

　　我不得不使用先进的多项式方程，计算哪一天需要多少片什么剂量的药片，以及一个月所需的每种药片的供应量。那是在面对每一张华法林处方引发的46个单独的警示之前。（我相信我保留着贝尔维尤医院的一份关于一组华法林处方的记录，该处方单为一名服用大量相互作用药物的老年患者发出了241次单独的警示。我最终翻出了我过去的处方簿，用手写下了处方。花了7秒钟。）

　　可以说，我勇于阅读每一份药物警示的经历并没有提高该患者的医疗质量。事实上，阅读警示没有为医疗保健留下任何空间，因为它几乎占据了全部就诊时间。作为他的医生，在此过程中，除了一个溃疡和一屋子就诊时间被推迟的恼火的患者，我自然一无所得。我怀疑地看了一眼火星，然后花了一整天时间做了大多数医生会做的事情—对几十个雨后春笋般冒出的警示盲目地点击“好的”，一个也没读，希望并祈祷我们没有错过真正重要的东西。

　　然而，最令我和同事们痛心的是这些警示背后的动机。对我们来说如此明显的是，要把关注责任，而非照护患者，当成首要任务。如果他们贴出了所有可能的警告，不论这些警告有多差劲，一旦出了问题，医院、电子病历、更大的宇宙都不该被怪罪。错的是对警告点击“好的”的医生。整个预警系统像是把责任——更不必说工作量——转移到了医务人员身上。

　　当然，医生和护士别无选择，只能在警示的汪洋里奋力坚持，因为我们必须为患者提供药物。据估计，初级保健医生每天要花整整一个小时的时间应对警示。虽然电子病历（通过剂量标准化和消除书写问题）减少了典型的用药错误，但不清楚对患者的整体伤害是否有所减少，因为正如我们看到的那样，电子病历可能会引入新的错误。

　　瓦赫特将警示疲劳问题从电子病历扩展到医院里响起的所有旨在防止医疗过失的警报和铃声。在他自己医院的五个重症监护室（平均照顾大约66名患者）里，每个月的警示数超过250万个——包括附在患者身上的所有监视器发出的铃声和哔哔声。其中绝大多数是假警示，这导致医护人员本能地认为大多数警示不重要，并予以关闭。

　　正是这种轻视和噤声，导致马萨诸塞州综合医院一名患者心脏骤停并死亡。一名老年患者因为需要起搏器而住进了心脏科病房。2010年1月的一个早晨，他吃完早餐，与前来探望的家人聊天。而后，他绕医院的楼层走了一圈，回到自己的房间。上午9点53分，他的心率开始变慢。警报响了，但显然值班的10名护士没有一个人注意到，或者即便他们注意到了，也没有意识到这是一起紧急事件。某一时刻，一名工作人员动手关闭了警报。这可能是偶然，也可能有人觉得这是虚惊一场。无论是哪种情况，警报都被设为无效了。因此，当患者的心率进一步降低时，没有进一步的警报。当心率达到零时，一点声音也没有。患者没发出声音，附在他身上的所有百万美元的设备也没有发出声音。上午10点16分，一名护士进入病房执行例行任务，发现该患者已经死亡。

　　《波士顿环球报》发布了一份严厉批评的调查报告，发现五年多以来有200多例死亡与警示疲劳有关。报告发现，护士被警示轰炸，其中绝大多数是假警示。护士似乎并非普遍无能。相反，警报太多了，以至于它们丧失了警示任何人的能力。它们不过是背景噪声罢了。

　　如同电子病历中的药物警示一样，这些警报的既定目标是为了增进患者安全。但是，正如本次调查所强调的，它们可能会在无意中造成伤害。警报被设计成尽可能广撒网，因为即便只有一个不良结果也会为这些设备的生产商、医院和电子病历带来数亿美元的责任成本。因此，只要有一丝一毫的异常迹象，警报就会响起，这种设计对他们有利芒果体育。护士们被困在一大群警示里对他们来说并不是问题。

　　（本文节选自《当医疗出错时：一位医生的痛与思》一书，译林出版社2023年2月出版，作者丹妮尔奥弗里（Danielle Ofri），系纽约大学医学院临床教授，在美国最古老、最大型的医院之一贝尔维尤医院担任内科医师近30年，著有《病人说，医生听》《翻译医学：我与患者的旅程》《偶然的发现：患者教给我的医学技艺课》《亲密关系：成为贝尔维尤的医生》等。奥弗里被誉为“当今美国医学界最重要的声音之一”，曾获美国最佳科学写作奖、全国医学人道主义奖章及美国医学作家协会颁发的麦戈文奖等。本书译者为俞敏。澎湃科技获授权刊发。）